VRIJDAG 26 JANUARI 2024 De patiënt die op een wachtlijst staat bij de ene zorgverlener, kan soms wel bij een andere zorgverlener terecht. Maar daaraan kunnen dan voor die patiënt extra kosten zijn verbonden. Mag hij die verhalen op zijn zorgverzekeraar?

ZORGVERZEKERING In principe moet iedereen in ons land een zorgverzekering hebben, zie artikel 2 Zorgverzekeringswet. Een zorgverzekering wordt afgesloten bij een zorgverzekeraar. Er zijn verschillende soorten zorgverzekeringen, zie artikel 11 Zorgverzekeringswet.

NATURAVERZEKERING Uit gegevens van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat vorig jaar bijna 80% van de verzekerden een zogenaamde naturaverzekering had. Een naturapolis geeft o.a. recht op gratis medisch-specialistische zorg die nodig is en die is verleend door een zorgverlener waarmee de zorgverzekeraar een contract had afgesloten. Hier staat ‘gratis’, maar dat is dan afgezien van het eigen risico. Een voorbeeld van medisch-specialistische zorg is de staaroperatie (dat is een operatie aan de ogen).

ONGECONTRACTEERD Niet gratis bij een naturapolis is de medisch-specialistische zorg die is verleend door een zorgverlener waarmee de zorgverzekeraar geen contract had afgesloten. De zorgverzekeraar hoeft dan namelijk een deel van de zorgkosten niet voor zijn rekening nemen, zie artikel 13 Zorgverzekeringswet. De patiënt zal die kosten zelf moeten dragen.

STAAROPERATIE In het decembernummer van zijn Geldgids schrijft de Consumentenbond over wachttijden in de zorg en in het bijzonder over de wachttijden voor een staaroperatie: die kan oplopen tot wel tien maanden! Heel begrijpelijk dat een patiënt er dan voor kiest om zich te laten opereren door een oogarts met een veel minder lange wachttijd, ook al is die oogarts niet door zijn zorgverzekeraar gecontracteerd.

WMG-TARIEF In de polisvoorwaarden van zorgverzekeraars ZilverenKruis en VGZ (en mogelijk ook in die van andere zorgverzekeraars) staat dat zij dan (bij VGZ: misschien) een deel van die extra kosten vergoeden, namelijk tot het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld voor dit soort zorg op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (het Wmg-tarief), zie respectievelijk de artikelen 4.3.2 en 1.6 van hun polisvoorwaarden. Er kunnen dan wel extra voorwaarden gelden, zoals het vooraf moeten vragen van toestemming.

EXTRA KOSTEN Echter, de zorgverlener kan de patiënt een hoger tarief in rekening hebben gebracht dan het Wmg-tarief en dat betekent dat de verzekerde een deel van de rekening hoe dan ook zelf zal moeten dragen. Deze extra kosten kunnen voor een staaroperatie oplopen tot enkele honderden euro’s, en bij andere operaties nog veel meer!

CONSUMENTENBOND Is dat bij zulke lange wachttijden terecht? De Consumentenbond vindt van niet. Zij vindt dat een patiënt bij zulke lange wachtlijsten zonder extra kosten gebruik moet kunnen maken van een niet-gecontracteerde zorgverlener. Waarom? Omdat de zorgverzekeraar van die patiënt dan niet aan zijn zorgplicht heeft voldaan.

ZORGPLICHT Elke zorgverzekeraar heeft namelijk een zorgplicht jegens zijn (bij hem verzekerde) patiënten. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn patiënten een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de patiënt recht heeft op de zorg waaraan hij behoefte heeft, zie artikel 11 Zorgverzekeringswet.  

TIJDIGE ZORG (1) Bij die zorgplicht gaat het o.a. om de tijdigheid van de geleverde zorg, dus dat de patiënt op tijd wordt behandeld. Dat schrijft bijvoorbeeld de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ook hierover gaat de NZa want zij houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars, zie artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg. De NZa heeft voor dit toezicht een beleidskader opgesteld. In haar Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zorgverzekeringswet staat namelijk ‘dat de zorgverzekeraar tijdig zorg moet (laten) leveren aan zijn verzekerden met de naturaverzekering’, zie artikel 8.

TIJDIGE ZORG (2) Maar wat is hier tijdig? Wanneer is een wachttijd te lang? Wanneer is een wachtlijst te lang? Ook dat wordt in deze beleidsregel uitgelegd. Daarin is de wachttijd de ‘tijd die voorafgaat aan de behandeling door de zorgaanbieder, nadat de behandeling is geregistreerd in het informatiesysteem van de zorgaanbieder’. Zorgaanbieder is hetzelfde als zorgverlener. De diagnose is hier trouwens al vóór aanvang van de wachttijd vastgesteld. Voor een niet-spoedeisende medisch-specialistische behandeling in een polikliniek bedraagt de wachttijd maximaal 6 weken, zie artikel 10. Voor een staaroperatie mag de wachttijd dus hooguit 6 weken zijn.

TIJDIGE ZORG (3) Uitgaande van een maximum wachttijd van 6 weken schendt de zorgverzekeraar zijn zorgplicht van artikel 11 Zorgverzekeringswet als de wachttijd langer dan 6 weken duurt, bijvoorbeeld als dat 10 maanden is. Wat is het rechtsgevolg van zo’n schending?

BURGERLIJK WETBOEK De zorgverzekering is een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en patiënt (ik ga er hier van uit dat de patiënt ook verzekeringnemer is). Het is een overeenkomst waarop de privaatrechtelijke regels voor schadeverzekeringen en voor overeenkomsten in het algemeen van toepassing zijn, zoals die o.a. staan in boek 6 van het Burgerlijk Wetboek. Kan de patiënt daarom zijn verzekeraar aansprakelijk stellen wegens wanprestatie, en heeft hij uit dien hoofde dan recht op vergoeding door zijn zorgverzekeraar voor de extra kosten die hij heeft gemaakt omdat hij zich liet behandelen door een niet-gecontracteerde zorgverlener?

TEKORTKOMING Daarvoor moet aan een aantal vereisten uit boek 6 van het Burgerlijk Wetboek worden voldaan, zie hiervoor o.a. artikel 74. Ik bespreek er drie, maar er zijn er meer. Ten eerste: de zorgverzekeraar is de overeenkomst niet nagekomen. Met andere woorden: er is sprake van een tekortkoming in de nakoming. We kunnen aannemen dat dit bij de maandenlange wachttijden zoals die voor staaroperaties kunnen bestaan het geval is.

SCHADE Ten tweede moet de patiënt door die tekortkoming schade hebben geleden. Als vergoedbare (vermogens)schade komen o.a. in aanmerking redelijke kosten ter voorkoming of beperking van schade die als gevolg van de tekortkoming mocht worden verwacht, zie artikel 96. Dit worden ook wel bereddingskosten genoemd. Ik denk dat de extra kosten die een patiënt maakt om zich (veel) eerder te laten behandelen door een niet-gecontracteerde zorgverlener zulke bereddingskosten kunnen zijn. De schade die de patiënt daardoor voorkomt of beperkt betreft zijn gezichtsvermogen. Staar vermindert namelijk het gezichtsvermogen. Ik zie dat als gederfde levensvreugde en dus als letselschade. Hoe langer een operatie op zich laat wachten, hoe groter die letselschade. Bovendien kunnen er bij langdurig uitstel van de behandeling soms onomkeerbare gevolgen optreden waardoor een operatie niet meer helpt. Ik zie ook de kans daarop als letselschade.

TOEREKENBAAR Ten derde moet de tekortkoming in de nakoming de zorgverzekeraar kunnen worden toegerekend, zie artikelen 74 en volgende. Als de tekortkoming de zorgverzekeraar niet kan worden toegerekend, kan die zorgverzekeraar zich beroepen op overmacht en dan hoeft hij de extra kosten die de patiënt heeft gemaakt niet te vergoeden.

SCHAARSTE In het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht schrijven de advocaten Melita van der Wersch en Joris Rijken dat wachtlijsten in de zorg ontstaan door schaarste aan zorgpersoneel of door schaarste aan financiële middelen, zie jaargang 2022 nummer 5. Uit rechterlijke uitspraken die over zorgkantoren gaan (een zorgkantoor voert de Wet langdurige zorg uit; het is dus iets anders dan een zorgverzekeraar) leiden zij af dat de rechter een zorgverzekeraar voor heel lange wachtlijsten sneller aansprakelijk zal houden als die zijn ontstaan door schaarste aan financiële middelen maar minder snel als die zijn ontstaan door schaarste aan zorgpersoneel.

CONCLUSIE Mijn conclusie is dat een patiënt met een naturaverzekering er recht op kan hebben om de extra kosten die hij maakt bij een niet-gecontracteerde zorgverlener te verhalen op zijn zorgverzekeraar als de lange wachtlijst bij de door deze zorgverzekeraar wel-gecontracteerde zorgverlener is ontstaan doordat de zorgverzekeraar aan die laatste zorgverlener te weinig budget had verschaft.

Mr. Leon

De auteur heeft zijn best gedaan, maar kan niet uitsluiten dat zijn blogs juridische of feitelijke onjuistheden bevatten. Excuses daarvoor, maar aansprakelijkheid wordt niet aanvaard. De blogs zijn niet bedoeld als juridische adviezen maar om na te denken over recht.